國家醫(yī)保局：發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5.03億

為深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的決策部署，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，2021年國家醫(yī)療保障局聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局對全國29個省份的68家定點醫(yī)療機構(gòu)（三級醫(yī)院29家、二級醫(yī)院15家、一級醫(yī)院22家、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)2家）醫(yī)?；鹗褂们闆r開展飛行檢查工作。北京市、內(nèi)蒙古自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團因新冠肺炎疫情等影響未完成現(xiàn)場檢查?，F(xiàn)將有關(guān)情況公告如下：

一、飛行檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題

國家飛行檢查組在檢查中發(fā)現(xiàn)，被檢定點醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)保管理問題和重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超醫(yī)保支付限定用藥、串換診療項目和將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等違法違規(guī)問題，涉嫌違法違規(guī)使用醫(yī)?；?.03億元。具體如下：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理問題。一是住院管理不規(guī)范。主要表現(xiàn)為醫(yī)?？ü芾砘靵y，如住院處存放已出院病人醫(yī)?？ǎ蛔≡禾庒t(yī)?；颊咝畔⒏虏患皶r等。二是制度管理落實不到位。主要表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)對依法依規(guī)使用醫(yī)保基金認識不足，或者沒有專門機構(gòu)及人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，內(nèi)部管理制度不健全、不嚴密、常態(tài)化自查自糾不深入，違規(guī)使用醫(yī)?；饡r有發(fā)生。三是病案管理不規(guī)范。主要表現(xiàn)為醫(yī)院為參保人員建立的治療檔案不完整，無臨時醫(yī)囑單，部分記錄單沒有醫(yī)師簽名等。

（二）醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)問題。一是重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費。被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中59家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額1.5億余元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的30%。二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目。被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中50家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額9646萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19%。三是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)開藥。被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中45家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額8531萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的17%。四是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算。被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中52家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額7014萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的14%。五是分解住院、掛床住院。被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中14家存在此類問題，涉嫌違法違規(guī)金額270萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的0.5%。六是其他違法違規(guī)問題。被檢查的68家定點醫(yī)療機構(gòu)中54家存在超醫(yī)保支付限定用藥、無資質(zhì)開展診療服務(wù)、藥品耗材進銷存不符、虛記收費以及其他不合理收費等問題，涉嫌違法違規(guī)金額9794萬元，占涉嫌違法違規(guī)總金額的19.5%。

二、飛行檢查整改落實情況

國家醫(yī)保局飛檢組飛行檢查后，各被檢地方醫(yī)保局認真落實國家飛檢組的要求，迅速組織力量開展核實，通過數(shù)據(jù)比對、病歷復(fù)核，逐條逐項核實國家飛檢組反饋的問題，逐一建立復(fù)核臺賬，依法依規(guī)處理違法違規(guī)行為，并積極落實整改要求。

（一）后續(xù)核查整改情況。一是依法依規(guī)追回醫(yī)保基金。其中，寧夏、上海等8省份的醫(yī)保部門全數(shù)追回國家飛檢組移交的問題金額。二是作出行政處罰。上海、江西醫(yī)保部門分別對違規(guī)使用醫(yī)?；鸬纳虾Ｊ型瑵髮W(xué)附屬同濟醫(yī)院和江西省九江市都昌縣人民醫(yī)院作出了行政處罰，黑龍江、吉林、湖南醫(yī)保部門對違法違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)正在履行行政處罰程序。三是依協(xié)議作出其他處理。吉林醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議解除了涉嫌虛記收費等違法違規(guī)行為的德惠民康醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。重慶、福建、四川醫(yī)保部門扣除違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)違約金。河北醫(yī)保部門對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)進行考核扣分，并于年末根據(jù)考核結(jié)果作扣減質(zhì)量保證金處理。貴州、安徽醫(yī)保部門依據(jù)協(xié)議對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)涉及的醫(yī)師作出扣除醫(yī)師積分、暫停醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)資格的處理。四是約談違法違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)負責人，責令違法違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)限期改正等。浙江、山東醫(yī)保部門分別約談了違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膶幉ù髮W(xué)附屬人民醫(yī)院、淄博岜山萬杰醫(yī)院的主要負責人，并責令醫(yī)院全面整改。貴州醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)健部門約談違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子，陜西醫(yī)保部門停止涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金的咸陽彩虹醫(yī)院配鏡中心醫(yī)保刷卡結(jié)算并責令配鏡中心整改。

（二）對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的其他處理情況。一是黑龍江、貴州等省衛(wèi)健部門依職權(quán)作出處理。如黑龍江省齊齊哈爾市富?？h衛(wèi)健局對富?？h塔哈鎮(zhèn)衛(wèi)生院無資質(zhì)開展診療的中醫(yī)康復(fù)科下達了停止服務(wù)的通知，對醫(yī)療機構(gòu)負責人作出停職半年的行政處理；貴州黔南州衛(wèi)健局責成定點醫(yī)療機構(gòu)問責違規(guī)科室負責人，通報批評相關(guān)科室及違規(guī)醫(yī)師，取消違規(guī)醫(yī)師評先評優(yōu)資格、限制年內(nèi)職稱晉升。二是一些省份在國家飛檢基礎(chǔ)上開展延伸檢查并組織全面整改。陜西、寧夏等14省份醫(yī)保部門在國家飛檢結(jié)束后，對國家飛檢組已提取疑點數(shù)據(jù)但未實施現(xiàn)場檢查的醫(yī)療機構(gòu)進行了延伸核查，追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?714萬元。黑龍江省富?？h、山西省武鄉(xiāng)縣政府召開專項會議，對違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)負責人談話提醒，組織縣域內(nèi)有關(guān)機構(gòu)開展專項排查整改。江蘇省蘇州市、廣東省佛山市醫(yī)保部門組織召開全市醫(yī)療機構(gòu)專題會議，在飛檢基礎(chǔ)上開展全面整改。

總體看，2021年飛行檢查要求立行立改的問題基本整改到位，要求分階段整改和持續(xù)整改的問題進展順利。國家醫(yī)保局將持續(xù)加強對飛行檢查整改的跟蹤督促檢查，確保整改合規(guī)、扎實有效，并在全國范圍內(nèi)持續(xù)開展嚴厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)、欺詐騙取醫(yī)保基金的行為，堅決守護好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。

責編：周曉明

來源：國家醫(yī)保局微信公號